Die sogenannte Krankengeschichte ist weit mehr als eine Gedächtnisstütze oder eine interne Notizsammlung. Im Rahmen der ärztlichen Dokumentationspflicht soll sie den gesamten Behandlungsverlauf nachvollziehbar dokumentieren. Gerade in Arzthaftungsfällen spielt sie eine zentrale Rolle.
Was ist die Krankengeschichte?
Nach dem Ärztegesetz sind Ärzte verpflichtet, Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung übernommene Person, insbesondere über den Zustand der Person bei der Übernahme der Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte der Erkrankung, die Diagnose, den Krankheitsverlauf sowie über Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder therapeutischen Leistungen einschließlich der Anwendung von Arzneimitteln zu führen und darüber der beratenen oder behandelten Person alle Auskünfte zu erteilen. Unter der Krankengeschichte, die mindestens 10 Jahre aufzubewahren ist, versteht man also die vollständige medizinische Dokumentation einer Behandlung.
In der Praxis besteht eine Krankengeschichte über einen stationären Krankenhausaufenthalt typischerweise etwa aus folgenden Bestandteilen:
- Administrative Unterlagen
- Aufnahmebefund/Erstuntersuchung
- Ärztliche Verlaufsdokumentation
- Pflegedokumentation
- Medikamenten-/Therapiepläne
- Diagnostische Befunde
- Konsiliarbefunde
- Aufklärungsdokumente
- Operationsberichte
- Entlassungsunterlagen
Warum müssen Ärzte dokumentieren?
Die Dokumentationspflicht bezweckt die Therapiesicherung, die Beweissicherung und die Rechenschaftslegung. Alles, was für Diagnose, Behandlung und Verlauf relevant ist, muss (spätestens) am Ende des jeweiligen Behandlungsabschnitts erfolgen.
Es ist naheliegend, dass die Dokumentation zunächst also der medizinischen Versorgung selbst dient. Für das gesamte medizinische Personal muss es nachvollziehbar sein, welche Diagnose aufgrund welcher Überlegungen gestellt wurde, welche Maßnahmen erfolgt sind oder welche Medikamente verabreicht wurden. Ohne sorgfältige Dokumentation wäre eine sichere Behandlung kaum möglich.
Die Dokumentation soll es aber auch Patienten ermöglichen, später nachzuvollziehen, was, warum, wann und von wem etwas gemacht wurde. Dieses Recht ist ein wichtiger Bestandteil der Patientenrechte.
Der Dokumentation kommt letztlich auch die Beweisfunktion im Streitfall zu. Ohne eine sorgfältig geführte Krankengeschichte wäre es einem medizinischen Sachverständigen – der meist erst lange nach der Behandlung eingeschaltet wird – kaum möglich, den tatsächlichen Behandlungsverlauf zu rekonstruieren. Deshalb kann es übrigens auch erhebliche (beweisrechtliche) Konsequenzen haben, wenn die Dokumentation nicht oder nur mangelhaft durchgeführt wurde.
Vollständige Krankengeschichte?
Ich erlebe es in meiner täglichen Arbeit immer wieder, dass mir Mandanten medizinische Unterlagen mit dem Hinweis übergeben, das seien sämtliche Unterlagen aus dem Spital. Den Patienten wird in aller Regel aber nur der Entlassungsbrief zur Verfügung gestellt, wenn sie selbst die Behandlungsunterlagen anfordern.
Anhand solcher Dokumente ist eine exakte medizinisch-rechtliche Analyse allerdings nicht möglich. Explizit bitte ich deshalb immer um Übermittlung einer vollständigen Abschrift der Krankengeschichte und erwähne dabei beispielhaft auch den OP-Befund, Berichte der Stationspflege, radiologische Befunde oder allfällige Aufklärungsdokumente. In der Praxis sind übrigens auch die Berichte der OP-Pflege, Anästhesie-Protokolle oder intraoperative Licht- und Röntgenbilder relevant. Finden nach einem stationären Aufenthalt ambulante Kontrollen statt, ist die Ambulanzkarte ein unerlässliches Dokument.
Fazit
Die Dokumentationspflicht ist ein zentraler Bestandteil jeder medizinischen Behandlung. Eine vollständige Krankengeschichte dient der Sicherheit der Behandlung, schützt die Rechte der Patienten und ermöglicht im Streitfall eine objektive Beurteilung. In meiner Arbeit bestehe ich auf die Übermittlung einer vollständigen Krankengeschichte. Meist sind das sehr viele Dokumente. Ein genauer Blick in die Unterlagen ist in aller Regel aber sehr aufschlussreich.
Hier findet Ihr noch eine praxisorientierte, insbesondere für Haftungsfälle relevante Checkliste, die sich an typischen Krankenhausakten orientiert. Zu beachten ist, dass es nicht klar geregelt ist, wie die Krankengeschichte konkret auszusehen hat und es auch unterschiedliche EDV-Programme dafür gibt. Das führt dazu, dass Krankengeschichten je nach Krankenhaus unterschiedlich aufgebaut und strukturiert sein können. Die Informationen in der Checkliste sollten aber – in welcher Art und Weise auch immer – in jeder Krankengschichte zu finden sein.
