Unlängst musste sich der Oberste Gerichtshof (OGH) mit folgendem Sachverhalt befassen (10 ObS 101/24m): Ende April 2023 wurde die Klägerin, die über die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) krankenversichert war, aufgrund schlechter Blutwerte von einem Internisten an ein radiologisches Institut zur Durchführung einer MR-Untersuchung überwiesen. Sowohl bei diesem als auch bei zwei anderen Vertragsinstituten der ÖGK hätte die Klägerin zwei bis zweieinhalb Monate auf einen MR-Untersuchung warten müssen.
Die Klägerin trat daraufhin mit einem radiologischen Institut in Verbindung, welches in keinem Vertragsverhältnis mit der ÖGK stand. Sie erhielt dort einen Termin innert zwei Tagen. Unmittelbar nach der Untersuchung wurde die Klägerin darüber informiert, dass sie wohl operiert werden müsse. Sie wurde deshalb in einer Krankenanstalt vorstellig. Nach diversen Abklärungen wurde ein Pankreaskarzinom diagnostiziert, wenig später eine Operation durchgeführt und eine Chemotherapie gestartet.
Die ÖGK lehnte eine Übernahme der Kosten des radiologischen Institutes ab, weil die Klägerin die bildgebende Untersuchung nicht bei einer Vertragseinrichtung der ÖKG durchführen habe lassen.
Der OGH gab der Klägerin recht und sprach aus, dass die Klägerin Anspruch auf Kostenerstattung durch die ÖGK habe. Es sei es zwar gerechtfertigt, die grundsätzlich bestehende freie Arztwahl dahin einzuschränken, dass im Falle der Inanspruchnahme eines Wahlarztes für Radiologie keine Kostenerstattung gebühre. Das könne aber nicht mehr gelten, wenn der Versicherte für eine notwendige und zweckmäßige Behandlung eine überlange Wartezeit in Kauf nehmen müsste.
Kann der Versicherungsträger seine Leistung also nicht innerhalb bestimmter Fristen erbringen und nimmt der Versicherte deswegen die Leistung eines Wahlarztes für Radiologie in Anspruch, so steht ihm ein Anspruch auf Kostenerstattung prinzipiell zu (RIS-Justiz RS0135344). Wie hoch der Rückerstattungsbetrag dann tatsächlich ist, muss übrigens eigens geprüft werden.
Anders könnte sich die Sachlage dann darstellen, wenn der Versicherte eine Vertragseinrichtung der ÖGK privat in Anspruch nimmt (um möglicherweise einen früheren Termin zu bekommen). Der Versicherte hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn ein Vertragsarzt der ÖGK im Rahmen einer Privatordination konsultiert genommen wird.
Patrick Beichl
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