Komplikation | Fehler | Never Events
Es gibt unerwünschte Ereignisse, die nicht vermeidbar sind. Man spricht dann von einer Komplikation [1]. Eine Komplikation kann auftreten, auch wenn sorgfältig, pflichtgetreu und vor allem auch fehlerfrei gehandelt wurde. Eine Schadenersatzpflicht der Behandlungsseite wäre diesfalls zu verneinen. Ein Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn Ärzte ein sorgfaltswidriges Verhalten zu verantworten haben. Falls der Sorgfaltsverstoß zu einem unerwünschten Ereignis geführt hat, sind Schadenersatzansprüche denkbar. Never Events hingegen sind klar identifizierbare unerwünschte Ereignisse, die zu besonders schwerwiegenden Schäden bei Patienten führen können und (sicher) vermeidbar sind. Sprich: Never Events sind Vorfälle, die bei sorgfältigem Handeln nicht vorkommen. Sie dürfen schlicht nicht passieren. Treten derartige Ereignisse doch ein, muss dies ohne Wenn und Aber als fehlerhaft qualifiziert werden, weil sie vermeidbar gewesen wären.
In Deutschland wird diskutiert, ob es eine – natürlich anonymisierte – Meldepflicht geben soll, wenn Never Events eintreten. Weil das auch aus meiner Sicht nur der Verbesserung der Patientensicherheit dient, würde ich ein derartiges Vorgehen jedenfalls unterstützen. Passiert ein Never Event, liegt offensichtlich ein systematisches Problem vor, das nicht vorkommen darf, gleichzeitig aber überall passieren kann. Am besten kann dem dadurch entgegnet werden, dass darüber in aller Offenheit gesprochen wird. Klar vermeidbare Fehler sollen durch Identifikation, Information und Kommunikation verhindert werden.
Es geht also nicht darum, einen besonders gravierenden oder folgenschweren Fehler eines Einzelnen aufzuzeigen und den „Schuldigen“ bloßzustellen, sondern vielmehr darum, bestehende systematische Sicherheitsmängel vor Augen zu führen. Es herrscht Einigkeit darüber, dass Never Events eine besondere Rolle in der Sicherheitskultur spielen, weil die fehlerbedingten Schadensereignisse durch bekannte Maßnahmen der Patientensicherheit als vermeidbar gelten.
Eine abschließende Liste von Never Events existiert nicht. Allerdings beschäftigen sich Ärzte aller Fachrichtungen aus unterschiedlichen Ländern mit diesem Thema. Die Definition von Never Events sind nicht überall deckungsgleich, deshalb sehen die Listen in den einzelnen Ländern etwas unterschiedlich aus. Mit der nun folgenden (nicht abschließender) Aufzählung habe ich versucht praxisrelevante Ereignisse abzubilden, die als Never Events bewertet werden. Es gibt viele wissenschaftliche Beiträge zu diesem Thema, es findet sich einiges an Literatur dazu. Ein kleines Verzeichnis dazu findet sich am Ende dieses Beitrages.
- Durchführung einer Intervention beim falschen Patienten
- Durchführung einer Intervention am falschen Eingriffsort
- Zurücklassen sämtlicher Arten an Fremdkörpern (bzw. Teile davon), die nicht zum Verbleib im Körper vorgehsehen sind
- Implantation eines falschen Medizinprodukts
- Bestimmte Irrtümer bei Transfusionen oder Transplantationen
- Fehldosierung von Hochrisiko-Medikamenten
- Falscher Verabreichungsweg von Arzneimitteln
- Tod oder schwere Schädigung, die durch metallische Objekte im MRI-Magnetfeld ausgelöst werden
- Tod oder schwere Schädigung durch im Spital erworbene Verbrennungen und Verbrühungen
- Unersetzlicher Verlust von biologischem Material
- Beschickung einer Magensonde, deren Fehllage nicht ausgeschlossen wurde
- Luftembolie im Rahmen der Behandlung
- Nicht kommunizierter oder nicht beobachteter interventionsrelevanter Untersuchungsbefund
- Tod oder schwere Schädigung durch Patientenfixierung bei nicht bestimmungsgemäßer Anwendung und/oder fehlender/unzureichender Überwachung
- Entlassung eines unmündigen, nicht geschäftsfähigen Behandelten (unabhängig von Alter oder Grund der eingeschränkten Entscheidungsfähigkeit) ohne angemessene Betreuung
- Entstehung eines hochgradigen Dekubitus während stationärem Aufenthalt
- Aus meiner eigenen Praxis weiß ich zudem, dass eine Operation aufgrund eines Karpaltunnelsyndroms jedenfalls funktionieren muss. In bereits 2 Fällen waren die Sachverständigen völlig unabhängig voneinander der Ansicht, dass ein unbefriedigendes Ergebnis ohne Zweifel auf ein sorgfaltswidriges Handeln des operierenden Arztes zurückzuführen ist.
Never Events in der Zahnmedizin
Es ist regelrecht auffallend, dass sich immer mehr Menschen bei mir melden, die mit der zahnärztlichen Leistung alles andere als zufrieden sind. Die rechtliche Komponente ist im Zusammenhang mit Zahnärzten besonders interessant, weil das Zahnärztegesetz [2] insbesondere Fragen der Dokumentation oder der Aufklärung speziell regelt. Außerdem kann eine zahnärztliche Leistung Elemente eines Werkvertrages enthalten; dies führt letztlich dazu, dass der Zahnarzt nicht nur eine sorgfältige Behandlung, sondern einen gewissen Behandlungserfolg schuldet.
Früher oder später befasse ich mich mit Zahnärzten in einem eigenen Blogbeitrag, für den Moment möchte ich lediglich die (wiederum nicht abschließende) Never Event-Liste für Zahnärzte präsentieren:
- Behandlung des falschen Patienten
- Behandlung eines falschen Zahnes
- Injektion eines falschen Medikaments bei der Anästhesie
- Kieferbruch bei Behandlung
- Keine Schutzbrille beim Patienten > Verletzung des Auges
- Hinterlassen von Fremdkörpern im Patienten nach chirurgischen Eingriffen
- Versäumnis der Sterilisierung von Instrumenten
- Unterlassene Anamnese hinsichtlich Allergieren auf Medikamente oder Dentalmaterial
- Wiederverwendung von Einwegartikel
- Nichtdurchführung der oralen Krebsvorsorge im Rahmen von Routineuntersuchungen
- Inhalation von Fremdkörpern durch den Patienten
Ich werde versuchen, diese Aufzählungen ab und an zu aktualisieren, weil diese Listen nicht abschließend sind und von der Wissenschaft laufend überarbeitet und ergänzt wird.
Patrick Beichl
Links und Literaturempfehlungen:
- https://www.plattformpatientensicherheit.at/download/veranstaltungen/2022/tagung/08_Never_Events_Paula.pdf
- https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Gesundheitssystem-und-Qualitaetssicherung/Patient-innensicherheit-und-Patient-inneninformationen/%E2%80%9ENever-Events%E2%80%9C-%E2%80%93-Liste-f%C3%BCr-%C3%96sterreich.html
- https://www.aps-ev.de/handlungsempfehlung/258292
- https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Pressemitteilungen/2024/2024_08_22/24_08_22_PK_BHF_Pressemappe.pdf
- Wechselberger | Moritz | Gartner, CIRSmedical: Aus Fehlern lernen, Verlagshaus der Ärzte
Sie haben Fragen rund um das Thema Medizinrecht? Oder sind selbst von einem Behandlungsfehler betroffen? Gerne können Sie mich völlig unverbindlich kontaktieren.
